Escleroterapia de varizes calibrosas

Ao contrário do que largamente ocorre em outros países, no Brasil a escleroterapia é predominantemente destinada a veias de calibre menor do que 2 mm. 

As técnicas de fleboextração cirúrgica dirigidas para varizes a partir daquele calibre, e até menores, alcançaram tamanha perfeição entre nossos especialistas que à escleroterapia ficou reservado um espaço compreensivelmente limitado no arsenal das ferramentas de combate às varizes dos membros inferiores. Vale observar que este panorama vem se modificando nos anos mais recentes na medida em que a abordagem da escleroterapia com espuma de varizes mais calibrosas e até mesmo das veias safenas vem sendo cada vez mais amplamente utilizadas,mesmo que isto signifique um incremento nos danos colaterais. Sobre isto leia Embolia pós escleroterapia com microespuma ecoguiada da veia Safena Magna

Por outro lado, nos países onde é largamente praticada por profissionais de outras especialidades,com predominância de dermatologistas, a escleroterapia já extrapolou os limites de calibre e topografia. Pouco afeitos a técnicas operatórias esses escleroterapeutas desenvolveram habilidades antes impensadas e apresentam resultados cada vez mais inegavelmente convincentes. Nesta direção devemos destacar a eficácia dos agentes químicos atualmente utilizados, tendo especial destaque à categoria dos detergentes.

É conveniente salientar que ainda consideramos as técnicas cirúrgicas como o padrão ouro para as varizes de maior calibre. Entretanto, desprezar a escleroterapia como recurso de enorme e comprovada eficácia no enfrentamento das varizes mais calibrosas equivale a abdicar de uma arma poderosa, de grande potencial resolutivo e comprovadamente segura quando executada por mãos habilitadas e experientes.

É com esta visão que abordaremos em seguida os novos horizontes da escleroterapia química como forma de enfrentamento das varizes de maior calibre.

O ALVO

O objetivo da moderna escleroterapia é remover a veia anormal ou indesejada provocando a sua eliminação por oclusão definitiva. Este objetivo precisa ser atingido sem provocar danos às veias normais próximas ou distantes e sem produzir nenhuma lesão indesejável aos tecidos vizinhos, principalmente à pele. Não é uma tarefa fácil nem isenta de riscos e se constitui no mais importante desafio da escleroterapia ao longo de mais de um século. 

A escleroterapia só atingirá a excelência de seu resultado se provocar um dano e este dano precisa ser rigorosamente controlado, planejado e executado de tal forma que se limite rigorosamente apenas ao local desejado. Ou seja, a escleroterapia deve alcançar precisão cirúrgica. O seu objetivo não é provocar uma trombose venosa localizada como talvez ainda se pense nos dias atuais. Muitas das técnicas ainda utilizadas em vários serviços parecem acreditar que apenas a trombose do vaso atingido será suficiente para determinar o seu desaparecimento.

A ESCLEROTERAPIA DEFINITIVA E IRREVERSÍVEL É AQUELA QUE LEVA Á OCLUSÃO E FIBROSE VASCULAR. E ESTA SÓ SERÁ OBTIDA PELA DESTRUIÇÃO DA CAMADA CELULAR  ENDOTELIAL.

A escleroterapia ideal é aquela que consegue o máximo de lesão endotelial irreversível com o mínimo de trombose ou nenhuma. E o esclerosante ideal é aquele que permite ao especialista conseguir este resultado com o mínimo de volume e numa concentração que não provoque danos ao endotélio do sistema venoso normal, nem coloque em risco a integridadade do sistema venoso profundo. Daí a importância de um bom conhecimento do esclerosante escolhido e do domínio da técnica de escleroterapia em seus detalhes.

Como afirmado anteriormente, a abordagem cirúrgica, especialmente no Brasil, ainda é a escolha majoritária para o tratamento das varizes de calibre maior do que 2 - 3 mm. Entre isto e afirmar que a escleroterapia não pode ser aplicada às varizes de maior calibre há uma enorme distância que só serve para comprovar desconhecimento da técnica e minimizar suas gigantescas potencialidades. Com freqüência cada vez maior a associação das duas técnicas, cirurgia e escleroterapia, vai sendo adotada entre os especialistas. O equilíbrio está em definir com critérios a ferramenta mais apropriada para cada caso, diminuindo assim os questionamentos formulados contra a escleroterapia para as varizes mais calibrosas.

A INDICAÇÃO

            A indicação da escleroterapia para varizes dessa natureza se restringe a um universo específico de pacientes cuja triagem envolve uma série de aspectos. Não substitui a cirurgia em todos os casos e os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados de acordo com alguns critérios, entre os quais enfatizamos os seguintes:

 

  • Pacientes com contra-indicação sistêmica relativa ou absoluta para cirurgia e que apresentam varizes em estágio avançado com risco de varicorragia e alterações tróficas significativas.

  • Ambiente trófico hostil à abordagem cirúrgica. Aqueles pacientes com varizes em regiões onde as incisões cirúrgicas certamente levariam a morbidades inaceitáveis. O terço distal da perna em pacientes com estase venosa crônica é a localização dominante neste grupo de pacientes.

  • Recusa do paciente a procedimento cirúrgico; trata-se de uma situação que deve ser muito bem avaliada pelo médico assistente, cabendo-lhe a decisão final.

  • Ausência de comprometimento significativo do sistema venoso profundo (SVP). A existência de estase significativa com refluxo no SVP cria um ambiente muito favorável à ação dos esclerosantes injetados em veias calibrosas do sistema superficial ou perfurante; isto aumenta a ocorrência de trombose venosa profunda.

 

A observância dos critérios acima é essencial. O bom senso na seleção do paciente é o primeiro passo na obtenção dos bons resultados e na proteção contra eventuais morbidades indesejáveis e principalmente evitáveis. É melhor não tratar um paciente do que tratá-lo mal.

Se, por um lado, a escleroterapia de varizes calibrosas é um objetivo alcançável, a escleroterapia dos troncos safenos ainda necessita, na minha opinião, de maiores evidências que o tempo poderá fornecer.

O padrão ouro continua sendo a ligadura cirúrgica juxta-femoral da crossa com dissecção e ligadura criteriosa de todos os seus ramos acompanhada de fleboextração (“stripping”) ou ablação com técnicas endovenosas do segmento distal.

Sabemos que não parece haver mais dúvidas de que se pode obter a oclusão dos troncos safenos com escleroterapia. E as técnicas de escleroterapia com espuma monitorada (digo monitorada e não guiada) por ultrassonografia (US) – como veremos adiante - vêm dando conta desta tarefa com crescente eficácia.

Entretanto apenas os resultados em curto prazo se mostram satisfatórios, havendo ainda carência de publicações para os resultados de longo prazo. É sabido que o índice de recidiva reiteradamente relatado em várias publicações confiáveis torna quase proibitiva a esclerose dos troncos safenos.

Se, de um lado, há relatos de bons resultados em curto prazo (até dois anos) outras experiências com prazos mais alongados apontam recidiva de até 75% para a escleroterapia da Safena Magna em contraponto com 10% de recidiva para a fleboextração convencional.

Aliás, qualquer que seja a abordagem terapêutica – esclerose ou cirurgia – nunca é demais informar aos pacientes que não existe cura absoluta para a doença varicosa e que qualquer tratamento é paliativo e tem por objetivo mantê-los livres dos sintomas e das complicações pelo máximo de tempo possível.

Dentro desta postura é que devem os especialistas incluir o tratamento esclerosante das varizes como uma opção válida do seu arsenal terapêutico.

O DIAGNÓSTICO

Não aprofundaremos este item que abordaremos em outro momento.

Não obstante, enfatizamos o fato de que a inspeção do portador de varizes  deve ser feita com o paciente em ortostatismo. (Figura 1). Desta forma os pontos de refluxo e as dilatações varicosas deles decorrentes podem ser determinados com a devida acurácia. 

Cumpri-nos e dever de lançar mão de todos os recursos disponíveis: além da inspeção inicial devemos realizar as manobras e provas clássicas, bem como palpação minuciosa dos trajetos comprometidos; o Doppler bidirecional de onda contínua oferece inestimável ajuda na identificação e confirmação dos achados; em casos selecionados por seu maior grau de dificuldade diagnóstica pode-se lançar mão dos métodos de imagem, onde o duplex scan ocupa lugar de destaque, principalmente na avaliação das perfurantes comprometidas e de eventuais disfunções valvulares.

Raramente precisaremos de alguma avaliação mais invasiva tal como a flebografia, angiotomografia ou angiorressonância venosa.

Submeter pacientes com varizes de maior calibre ao tratamento esclerosante requer o conhecimento prévio e adequado dos pontos de refluxo e dos trajetos comprometidos. Em outras palavras, é necessário ter com absoluta clareza o “mapa” do problema, como veremos a seguir.

Figura 1 - O paciente deve ser examinado em posição ortostática. O retorno venoso e a pressão hidrostática permitirão o enchimento pleno dos trajetos comprometidos e sua perfeita visualização. O exame físico e as manobras apropriadas devem ser colocados em prática. É de fundamental importância detectar os pontos de refluxo e o doppler de ondas contínuas é de inestimável ajuda para este fim.

AS TÉCNICAS

A escleroterapia é um procedimento quase artesanal e, como tal, requer aprendizado.

Várias técnicas já foram utilizadas para a esclerose dessas varizes. As de Raymond Tournay que propunha a injeção do esclerosante de cima para baixo, Karl Sigg que propunha o inverso e George Fegan que iniciava o tratamento pelas perfurantes, são certamente as mais historicamente conhecidas. Todos acrescentavam a compressão externa com variações apenas no tempo de permanência dessa compressão. A partir daí a escleroterapia já evoluiu muito, aproveitando e mesclando muitos dos aspectos desenvolvidos por esses autores e acrescentando tecnologias mais recentes.

Principalmente no que diz respeito aos esclerosantes, suas diferentes concentrações e doses já estão mais estabelecidas e padronizadas. O restante fica por conta da experiência, habilidade e criatividade de cada um.

Cabe aos que somos especialistas estudar e entender a complexidade da doença varicosa, suas infinitas variações individuais e principalmente seu caráter crônico e, consequentemente, recidivante. Nenhuma técnica isolada, cirúrgica ou por esclerose, conseguirá dar conta desse imenso labirinto representado pela doença das veias dos membros inferiores.

Se há, por um lado, aspectos da doença que não serão resolvidos pela cirurgia, há outros em que a esclerose não obterá sucesso. Perceber as vantagens de cada técnica em cada caso representa o estado da arte.

O Dr. Frederic Vin disse: ”A doença venosa é uma afecção crônica e evolutiva diante da qual é preciso ter uma certa humildade”.

Antes de mais nada o mapeamento funcional das varizes que serão tratadas é imprescindível. Nossa atenção deve se concentrar na veia ou veias alvos que serão abordadas em cada sessão. E devem ser priorizadas aquelas que, em cada paciente, são mais responsáveis pelo comprometimento venoso. Algumas perguntas devem ser respondidas:

 

  • quais varizes estão perpetuando ou recidivando uma úlcera ou hipertensão superficial?

  • Onde estão os pontos de possível varicorragia (sangramento proveniente de varizes)?

  • Onde se localizam os segmentos de maior refluxo?

  • Há perfurantes insuficientes e onde estão localizadas?

 

Ou seja, o comportamento é o mesmo adotado para a correção cirúrgica. A marcação dos trajetos com caneta apropriada é feita com o paciente em pé (Figura 2).

Especial atenção deve ser dada aos pontos onde se origina o refluxo; o procedimento esclerosante deve ser iniciado por estes locais, do mais distal para o mais proximal. A palpação cuidadosa dos trajetos, as manobras de percussão e o Doppler são os aliados indispensáveis nesta importante fase do procedimento.

 

Figura 2 - A marcação dos trajetos da veia alvo deve ser rigorosa. Ela é vital para orientar os pontos onde serão feitas as injeções pois, ao deitar, os trajetos varicosos colabam e ficam menos evidentes; os pontos de injeção devem ser marcados com um sinal diferente (na imagem, círculos); a injeção deve ser de preferência no sentido disto-proximal (direção normal do fluxo venoso) e com o paciente deitado.

Diferentemente das sessões de escleroterapia para micro varizes e telangiectasias nas quais o membro todo pode ser tratado, deve-se evitar o tratamento de extensas e múltiplas varizes calibrosas em uma mesma sessão. É prudente, tal qual um tratamento dentário, escolher uma ou duas veias alvo para cada sessão e evitar o tratamento bilateral em um mesmo dia sob o risco de extrapolação da dose permitida.

É preciso transmitir ao paciente a noção de que essas varizes certamente poderiam ser extirpadas em um único procedimento cirúrgico, mas que serão eliminadas pela escleroterapia em sessões criteriosamente planejadas e obedecendo a intervalos raramente menores do que duas a quatro semanas para cada sessão.

Qualquer que seja o esclerosante utilizado alguns requisitos técnicos são universais. A escleroterapia deve ser realizada com o paciente em posição supina.

É sabido que a injeção de substâncias em veias superficiais dos membros inferiores em posição ortostática são drenadas para o sistema venoso profundo, e isto deve ser evitado. O Prof. Rubens Carlos Mayall demostrou (não publicado) que, com o paciente em pé, os contrastes venosos usados durante a flebografia drenam preferencialmente para o sistema venoso profundo, o mesmo acontecendo com os esclerosantes.

O máximo que nos podemos permitir é puncionar a veia alvo com o paciente em pé. Puncionar apenas, pois para a injeção o paciente deve estar confortavelmente deitado.

O profissional deve estar em situação que lhe dê conforto e mobilidade, com todos os dispositivos em posição de fácil acesso. (Figura 3).

O primeiro e elementar requisito de uma boa esclerose é a injeção intravenosa do esclerosante. O extravasamento da droga pode provocar danos – maior ou menor de acordo com cada substância. Não há motivos para se acreditar na informação outrora divulgada de que o esclerosante extra vasal provocaria uma periflebite capaz de levar à esclerose eficaz. Ou seja, a escleroterapia é um procedimento endovascular.

A pressa ou o stress do médico são maus companheiros. Bons profissionais relatam que algumas de suas complicações (escaras, principalmente) ocorreram em pacientes que foram atendidos nos horários finais de um dia cansativo ou em circunstâncias que provocaram maior pressa na sua execução.

Figura 4 - Aspecto final da espuma pronta para a aplicação. Observe a angulação dada à agulha com o intuito de facilitar a punção.

A escolha de agulhas de boa qualidade é um bom começo. Elas devem ser afiadas para uma penetração fácil e até indolor da pele, e de bisel curto para boa introdução em vasos de qualquer calibre. O menor calibre  disponível em nosso meio é 30 G ½. Quando necessitamos de injeção mais rápida e com maior volume do esclerosante utilizamos agulhas 27 G ½.

A rigor, e com dose razoável de experiência, não há necessidade de aspiração para se certificar de que a agulha está na luz do vaso. Além do mais nessas varizes haverá refluxo espontâneo de sangue para o interior da agulha e até para a seringa. "Entortar" ligeiramente a agulha tornando-a mais paralela à pele é uma manobra que facilita sobremaneira a punção e diminui a possibilidade de transfixação da veia, o que diminui as chances de hematomas e de extravasamento do esclerosante para o espaço peri-venoso (Figura 4).

Antes de iniciar as injeção devemos nos certificar de que a veia alvo está o mais esvaziada possível. Com o paciente na posição horizontal e, se necessário, com discreta elevação do membro, o esvaziamento manual das varizes pode ser facilmente obtido.

Figura 3 - Recursos de boa iluminação, equipamentos para exame do paciente e acesso fácil a todos os dispositivos e materiais utilizados no tratamento devem ficar em localização que otimize a sua execução.

A pressão de injeção do esclerosante não requer para as varizes mais calibrosas os mesmos cuidados exigidos para as telangiectasias. Se nestas o cuidado obsessivo com a pressão de injeção deve estar presente, nas varizes o risco é menor uma vez que essa pressão não será transmitida diretamente para o universo capilar. Mesmo assim devemos limitar essa pressão ao mínimo necessário para a progressão do esclerosante.

Imediatamente após a injeção, o ponto de punção deve ser pressionado com o dedo indicador para evitar o refluxo do esclerosante e de sangue, o que significará a expulsão da substância e a “lavagem” não desejada da variz pelo sangue, diminuindo ou anulando assim o efeito almejado.

O trajeto da veia alvo cuja luz estará preenchida pelo esclerosante deve ser imediatamente comprimido para que permaneça colabado e exangue. Na nossa experiência, que vem desde 1984, a compressão externa dos segmentos tratados é um requisito indispensável e fator de insucesso quando não utilizado. Esta compressão imediata evita ou minimiza o fenômeno trombótico.

Aliás, a compressão pós escleroterapia de pequenos vasos ou de calibrosas varizes parece quase consensual e a sua eficácia vem sendo enfatizada por significativa maioria dos flebologistas. Podem ser usados diferentes artefatos para promover essa compressão: desde rolinhos de gaze ou algodão, esponjas, etc. Pessoalmente utilizamos bolas e tiras de isopropil que, por serem rígidas e não absorventes, parece-nos cumprir melhor a função proposta (Figura 5). Fragmentos ou tiras de espuma de poliuretano (KOMPREX®) também são muito eficientes. Este cuidado obsessivo em manter o vaso exangue e colabado tem seus objetivos:

  • Maior contato, em tempo e extensão, do esclerosante com o endotélio

  •  Provocar maior adesão do endotélio inflamado que levará à fibrose da veia alvo

  • Diminuição ou ausência de efeito hemolítico local (otimizado quando usado         esclerosante em formato de espuma)

  • Prevenção da trombose intra-vasal

  • Prevenção da pigmentação cutânea

  • Maior efeito esclerosante

  • Diminuição do tempo de tratamento

Figura 5 - Imediatamente após a injeção da espuma os trajetos varicosos devem ser cuidadosamente comprimidos (escleroterapia compressiva). Os artefatos usados para essa compressão podem ser os mais variados. Na imagem a compressão foi feita com bolinhas de poliestireno (isopor) e rolos de gazes. Em nossa prática essa compressão é mantida por 3 a 5 dias dependendo do calibre da veia tratada e da intensidade do refluxo. Além dessa compressão do trajeto alvo da esclerose, é conveniente o enfaixamento compressivo do membro com bandagens ou meias elásticas. Nos pacientes portadores de úlceras venosas aplicamos a bandagem de UNNA para troca em 5 a 7 dias.

Figura 6 - Na imagem da esquerda podemos ver o resultado da compressão mostrada na figura 5. O trajeto antes ocupado pela veia varicosa foi esmagado e a veia permaneceu colabada pelo período da compressão (nesse caso, 5 dias). Com essa técnica dificilmente haverá espaço intravenoso para a formação e acúmulo de trombos. A preocupação manifestada por alguns com eventuais problemas isquêmicos na pele decorrentes da compressão não tem se refletido em nossa experiência nem encontramos relatos publicados dessa morbidade. 

O fundamental é que seja respeitado o critério elementar de que compressões devem ser evitadas em membros previamente isquêmicos ou com índices tornozelo/braço (ITB) proibitivos para tal. Nestes casos até mesmo a escleroterapia deve ser evitada.

Na imagem do lado direito observamos a pigmentação tardia que, em varizes muito calibrosas, nem sempre pode ser evitada. Por isto não deve ser realizada em pacientes  obsessivos com resultados estéticos.

Além desta compressão tópica do ponto de punção e do trajeto do vaso atingido deve-se fazer o enfaixamento do membro tratado com ataduras ou bandagens apropriadas e o paciente deve deixar a sala de tratamento deambulando normalmente. O enfaixamento do membro e a deambulação imediata previnem danos que possam eventualmente atingir o sistema venoso profundo, na medida em que promovem o aumento do fluxo nesse sistema. Portanto, não consideramos uma boa prática recomendar repouso após sessões de escleroterapia.

 

No que tange à compressão externa do membro tratado alguns cuidados devem ser levados em conta. O tempo de compressão deve ser evidentemente mais longo do que para a escleroterapia das “micro varizes”. Por esta razão, mesmo que a veia alvo se localize próxima ao joelho ou nas coxas, todo o membro deve ser comprimido ( com ataduras ou com meias ). Damos preferência ao uso das ataduras que nos permitem maior controle sobre a compressão que desejamos estabelecer.

A compressão do membro inteiro é mais importante quando a coxa foi a região tratada. O enfaixamento compressivo apenas da coxa é imprudente pois pode provocar edema e estase distal, criando terreno propício para o desenvolvimento de trombose venosa. Em resumo: o enfaixamento compressivo do membro deve envolver desde sua base (o pé) até a região onde foi feita a esclerose mais proximal.

O ESCLEROSANTE

A Conferência de Consenso em Escleroterapia considerou ineficazes a glicerina crômica e a glicose hipertônica para a esclerose de varizes de calibre mais acentuado. Também não as consideramos a melhor escolha para esses casos.

As melhores experiências relatadas pela maioria dos que tratam varizes maiores do que 3 mm é com os esclerosantes do grupo dos detergentes. Dentre eles, os mais utilizados são o tetradecil sulfato de sódio (TSS), o polidocanol (POL) e o oleato de etanolamina(OE).

A forte presença das escolas europeias e norte-americanas na literatura mundial deixa de fora o oleato de etanolamina, pouco citado hoje naqueles países apesar de ter sido muito utilizado no final da década de 30 sob o nome de Neo-Sclérol (laboratório Bellon) e ser usado nos trabalhos então publicados de Tournay, além de ser considerado por Biegeleisen como o esclerosante ideal. Assim como o STS, o OE é aprovado pela FDA o que, curiosamente, não ocorre com o POL. Por outro lado o OE está seguramente entre os mais usados, até o momento,  pelos especialistas brasileiros. (Quadro ao lado)

O que há de novo entre os esclerosantes?

​Esclerosantes detergentes


Sulfato Tetradecil de Sódio(STS)

 

  •     Trombovar;

  •     Fibro-vein;

  •     Sotadrecol;

  •     Tromboject

 

Polidocanol(POL)

 

  •     Aetoxysclerol;

  •     Sclerovein;

  •     Varisolve(em fase de aprovação);

 

Oleato de monoetanolamina (OME)

 

  •     Ethamolin

 

Morruato de sódio(MS)

 

  •     Scleromate

Obs.: no Brasil o Polidocanol e o Oleato de Monoetanolamina são, de longe, os mais utilisados.

Multiplicam-se as publicações exaltando as excelências do uso de determinados detergentes no formato de espuma. Apenas os esclerosantes detergentes oferecem esta possibilidade.

Lamentavelmente, peças de marketing de qualidade ética duvidosa exibidas em mídia também pouco confiável plantaram entre os bons angiologistas brasileiros um sentimento de desconfiança ou de rejeição ao uso da espuma. Entretanto, a sua utilização vem angariando adeptos, enorme credibilidade e ressurgindo como um segmento de grande curiosidade científica.

 

O uso de espuma remonta à década de 40, tendo caído no esquecimento por longos anos. Sabemos entretanto que a utilização do formato espuma, mesmo que de forma silenciosa, tem seguidores em vários países. A escleroterapia com espuma é apenas uma variante da escleroterapia química na medida em que o produto líquido ativo é transformado em espuma - sclérotherapie à la mousse para os franceses e foam sclerotherapy para os de língua inglesa - e assim aplicado.

 

A espuma, diferentemente do líquido, não se dilui no sangue nem com ele se mistura  quando injetada. Na realidade ela desloca o sangue permitindo assim maior contado do agente com a parede venosa e por tempo mais prolongado. Além destas vantagens devemos considerar ainda que, mesmo com um volume de espuma equivalente ao de líquido, a quantidade de produto ativo do esclerosante é 5 vezes menor, diminuindo assim os eventuais riscos decorrentes de concentrações muito elevadas do esclerosante em territórios mais distantes. O maior obstáculo residia nas dificuldades de se obter uma espuma com bolhas suficientemente pequenas (micro-bolhas) para evitar efeitos sistêmicos ou pulmonares indesejáveis. A solução para esta dificuldade foi sendo pontualmente encontrada, de forma artesanal, por vários especialistas como veremos adiante.

Figura 7 - A figura mostra técnica popularizada por Lorenzo Tessari para produzir espuma: duas seringas, uma com esclerosante detergente e outra com ar, conectadas com three-way. Manobras repetidas misturando os dois conteúdos geram uma espuma consistente e cremosa. Nesta técnica é recomenda a mistura de gás e esclerosante na proporção de 2:1.

O refinamento desta técnica aponta inclusive para possibilidades, já em andamento, de produção industrializada da espuma. A forma como se obteve industrialmente uma espuma (microfoam) com estabilidade suficiente é ainda um segredo, pelo menos até a conclusão desta página. O produto em estudos, denominado Varisolve(TM), está sendo desenvolvido pela empresa farmacêutica inglesa Provensis. O responsável por essa súbita retomada da espuma em escleroterapia é o espanhol Dr. Juan Cabrera que em 1993 divulgou o uso de micro espuma obtida a partir do STS e do Polidocanol. O formato de espuma por ele patenteado é obtido pela mistura com gás carbônico que, segundo ele, dissolve-se mais rapidamente na corrente sangüínea evitando assim episódios de embolização. Detalhes mais significativos sobre o produto têm sido evitados pelo autor "por exigências legais da patente por ele obtida para o produto".

 

A produção ambulatorial e artesanal de espuma para escleroterapia tem sido objeto de numerosas publicações. Sua popularização recente é devida a L. Tessari que introduziu um método simples de obter uma espuma densa e estável pelo tempo necessário: duas seringas conectadas por 3-way – uma com ar e a outra com o esclerosante na proporção de 3/1– provocam por turbulência a formação da espuma. Nesta sua comunicação preliminar Tessari trabalhou com o Sulfato Tetradecil de Sódio em concentrações de 0,1 a 3% e com doses de 2 a 8 ml.

A técnica artesanal para produção de uma espuma confiável para escleroterapia com Oleato de Monoetanolamina que utilizamos desde 1984 é muito simples e também facilmente reprodutível:

1.    Material necessário (estéril):

 

  • a.    Seringa de vidro de 3ml com bico Luer Lock

  • b.    Seringas (preferencialmente de vidro) de 3ml, e em quantidade suficiente para o atendimento aos pacientes. As seringas de plástico desestabilizam tão rapidamente a espuma que as tornam inaplicáveis para a técnica.

  • c.    Agulhas: 18G, 21G e 30G

  • d.    Vidro com capacidade para 20 ml (tipo os de anestésicos)

  • e.    10 a 20ml de glicose a 25%

  • f.     2ml de oleato de ethanolamina

 

2.    Colocar a glicose dentro do vidro

 

3.    Com a seringa de vidro Luer Lock, depois de conectada a agulha 21G, aspirar o esclerosante da ampola

 

4.    Injetar vigorosamente o esclerosante para dentro do vidro contendo a glicose. A turbulência provocada provocará a formação de uma espuma densa de micro bolhas. Este gesto pode ser repetido duas a três vezes até ser obtida uma espuma cremosa.

 

5.    Com a seringa de vidro – que será usada no paciente - conectada em agulha mais calibrosa (18G) aspirar lentamente a espuma – de preferência a espuma mais próxima do nível do líquido(Figura 7).

 

6.    Trocar a agulha 18G pela 30G ou 27G que será utilizada nos pacientes e iniciar as injeções.

Figura 10 - Paciente com recidiva de veias varicosas a partir de ramo perfurante de Cockett na face medial da perna direita, mostrando a nossa conduta nas quatro fases do procedimento: ectoscopia com paciente em ortostatismo; marcação dos trajetos varicosos e do ponto de exteriorização da perfurante com auxílio da palpação e Doppler bidirecional; compressão tópica após a injeção do esclerosante e o resultado após os 5 dias de compressão; este caso foi tratado com espuma de oleato de Etanolamina e, felizmente, sem necessidade de uma segunda sessão.

Figura 8 - Após executar os passos explicados no texto ao lado a figura acima mostra o aspecto da espuma produzida. Deve ser aspirada para a seringa a espuma proxima ao líquido abaixo da linha vermelha que apreenta aspecto cremoso e consistente. Para essa aspiração usar agulhas mais calibrosas (18G).

Figura 9 - A escleroterapia de varizes do pé e regiões perimaleolares requer redobrada atenção. As técnicas cirúrgicas nesta região são as que produzem maior morbidade, especialmente as linfáticas e neurológicas. Algumas complicações arteriais estão publicadas.

A escleroterapia nesta topografia deve ser feita por quem tem domínio da técnica. A compressão externa é de fundamental importância e requer normalidade da perfusão arterial distal. A compressão com bandagens ou meias deve ser aplicada imediatamente após as injeções e mantida por, pelo menos, 48 horas. Deve ser retirada pelo médico e, nessa ocasião, eventuais "trombos" já devem ser criteriosamente drenados por punção. A compressão com meias deve ser recolocada e mantida, retirada apenas para higiene corporal. Em nossa prática uma nova sessão, quando necessária, na mesma região só deverá ser feita após duas semanas.

O inconveniente do tratamento dessa região é que costuma evoluir com dor de intensidade significativa, razão pela qual devemos ter a concordância do(a) paciente e analgésicos devem ser prescritos. Alguns colegas dão preferência ao resfriamento local com compressas geladas.

Na tentativa de obter uma espuma estável por tempo mais prolongado o Dr. R. Gonzalez Zeh, MD, divulgou sua experiência com a mistura de 0,4cc de Polidocanol + 0,1cc de GelofusineR + 2cc de ar.  Comparando com uma mistura idêntica de Polidocanol e ar, sem Gelofusine, concluiu que a ação esclerosante de ambos era idêntica e a mistura contendo o gel propiciava um tempo de vida mais alongado para a espuma. O Gelofusine é um expansor plasmático em forma gelatinosa usado por anestesistas e intensivistas em casos de choque hipovolêmico. Esperamos que esta técnica seja reproduzida em outros serviços e que mais experiências sejam publicadas para que possamos ter uma real dimensão de sua eficácia e segurança.

 

ESCLEROTERAPIA GUIADA POR ULTRASSOM (EGU)

 

 A possibilidade atualmente disseminada de escleroterapia das varizes de maior calibre encontra na ultrassonografia (US) um aliado promissor.

A agora denominada escleroterapia guiada por ultra-som (EGU) ou eco-escleroterapia alarga de forma até assustadora os limites para o uso dos esclerosantes em seu formato espuma.

Publicação de trabalhos envolvendo a escleroterapia das veias safenas internas e externas inundam as revistas especializadas.  O que podemos dizer é que esse avanço intempestivo para a esclerose das safenas está aumentando sensivelmente a incidência de trombose venosa profunda que chega a 2,5% num universo de 435 pacientes, conforme publicado por Dr. J. P. Gobin no 17º Congresso da União Internacional de Flebologia. Nada menos do que 10 pacientes com TVP. Parece-me algo inaceitável.            

Como dissemos no início deste capítulo não há nenhuma novidade no fato de que a esclerose dos troncos safenos pode ser obtida com relativa facilidade. Neste sentido não há nada de novo, exceto a eficácia mais evidente da espuma e a possibilidade de uma ação mais segura propiciada pelo “olho” do ultra-som.  

A escleroterapia eco-guiada fornece informações decorrentes da visualização das estruturas: profundidade da veia com relação à pele, calibre venoso, presença e localização de perfurantes e, principalmente, a localização e progressão da espuma esclerosante. O US permite também a observação do resultado imediato decorrente do espasmo venoso provocado pela espuma.           

A eco-escleroterapia pode ser efetuada por punção direta com agulha para as varizes calibrosas ou com auxílio de cateter para os troncos safenos. Neste segmento ela já vem sendo fortemente apresentada como uma alternativa à cirurgia, faltando ainda a comprovação de sua eficácia a médio e longo prazo, como já afirmamos antes. 

       

Nossa experiência com "eco-escleroterapia" é inexistente uma vez que não praticamos a esclerose com espuma de troncos safenos.

As evidências até então publicadas não nos encorajam a abandonar a cirurgia dos troncos safenos, quando necessária.

CONTRAINDICAÇÕES DA ESCLEROTERAPIA - (QUANDO NÃO FAZER)            

 

A escleroterapia de varizes de maior calibre obedece às mesmas contra-indicações inerentes ao tratamento das “micro varizes”. Queremos enfatizar a contra-indicação relevante para os impossibilitados de deambular ou submetidos a regime de repouso absoluto ou de inatividade.

Antecedentes de tromboflebite superficial ou profunda ou que preencham critérios de trombofilia coloca determinados pacientes num patamar de cuidados especiais. L. Grondin preconiza o uso de heparinas de baixo peso molecular 1 hora antes da escleroterapia e por 5 dias consecutivos para os pacientes com risco de tromboembolismo.  Nestes casos prefiro contraindicar e sugerir caminhos alternativos para o tratamento das varizes.

Cuidados especiais devem ser considerados com os pacientes portadores de foramen ovale patente que podem desenvolver efeitos colaterais graves quando doses maiores de esclerosante no formato espuma são aplicados em varizes troculares, tais como as safenas magnas e parvas.           

Finalizamos este trabalho num momento em que a escleroterapia experimenta uma vigorosa revitalização.

Está desfeita a expectativa recente de que o laser levaria a escleroterapia química à caducidade. Pelo contrário, as limitações impostas ao laser estão fazendo com que seus adeptos retomem a escleroterapia química como indispensável auxiliar na obtenção de resultados mais gratificantes e na otimização do custo/benefício. Por outro lado, a tecnologia laser intravascular segue desbravando possibilidades promissoras no tratamento da patologia venosa dos membros inferiores. O mesmo deve ser dito da técnica, também endovascular, com os cateteres de radiofrequência.

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