Úlcera de pressão

As úlceras de pressão ainda recebem várias outras denominações: . úlcera de decúbito, escara de decúbito ou simplesmente escara. Entre os especialistas persistem algumas sutilezas quanto à melhor denominação, tais como:  úlcera de pressão ou úlcera por pressão? São detalhes de pouca significância na abordagem do problema. neste texto usaremos aleatoriamente as duas denominações.

A palavra escara, usada por muitos anos para se referir a essas lesões, denomina hoje a necrose de cor escura que recobre as feridas (popularmente chamada de "casca da ferida").

De que se trata?

Essas úlceras ocorrem em regiões em que os tecidos moles estão submetidos a compressão entre as proeminências ósseas e uma superfície externa, por tempo prolongado(1).

Os tecidos moles dessas regiões são a pele e as camadas abaixo da pele. Os locais onde essas úlceras se formam com maior frequência são aquelas onde existem essas proeminências ósseas: nos quadris, na região sacra (final da coluna), calcanhar, nádegas, joelhos e cotovelos.

Nos ombros e na cabeça ocorrem com frequência bem menor, provavelmente por se beneficiarem da proteção dos travesseiros e terem mais mobilidade. A cama, a cadeira, o sofá, etc., representam as superfícies externas em uso pelos pacientes.

 

 

A formação da úlcera

A imobilidade completa ou restrição severa da capacidade de se mover é o mais importante fator de risco e a condição indispensável para a formação dessas úlceras.

Portanto, cadeirantes ou aqueles confinados ao leito são candidatos indiscutíveis ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Aliás, a inatividade é uma porta de entrada para muitas outras morbidades.

Por outro lado, a perda ou diminuição da sensibilidade está presente em parcela considerável desses pacientes em situação de risco. A disfuncionalidade na transmissão das "mensagens" de sensação dolorosa aumenta a vulnerabilidade. 

Sabemos que pacientes com o sistema nervoso intacto percebem a pressão local, sentem-se desconfortáveis e procuram mudar de posição, evitando assim que a pele e os tecidos subjacentes sofram isquemia. A sensação de dor atua como uma defesa.

Já os diabéticos com alterações neurológicas sensoriais, pacientes com lesões da medula espinhal, paraplégicos e tetraplégicos podem estar impossibilitados de sentir e de responder ao trauma permanente e repetitivo de seu peso corporal sobre as superfícies externas. Não sentindo dor nos locais de pressão, essas pessoas não mudam de posição e não percebem a lesão que está em vias de se formar.

Atenção muito especial  também deve ser oferecida aos acometidos de algum grau de deficiência mental. Nem sempre esses pacientes respondem convenientemente aos estímulos dolorosos e apresentam dificuldades para entender os protocolos de mobilidade.

Encontramos na literatura sobre úlcera de pressão uma espécie de sistematização que estabelece a existência de fatores externos fatores internos relacionados com o aparecimento e a evolução dessas lesões. Esses fatores não agem isoladamente, eles atuam em conjunto de acordo coma situação específica de cada paciente.

Fatores externos

É consensual que forças ou fatores externos (ou extrínsecos ) participam da agressão aos tecidos afetados. São elas:

  • CISALHAMENTO - (Fig.1 e 3) é uma força paralela provocada

pelo deslizamento do corpo - em todos os sentidos - sobre a

superfície  externa.

  • Estima-se que esse fenômeno é responsável por 

aquelas úlceras que evoluem para uma área mais extensa 

do que as estruturas ósseas subjacentes. Ou seja,

o cisalhamento é um complicador que se soma à pressão.

  • Este fator ocorre com maior intensidade nos pacientes em

postura reclinada (semi-sentados em ângulo maior que 30 graus).

  • PRESSÃO - age perpendicularmente comprimindo a pele e

os tecidos subjacentes "esmagando" os vasos sanguíneos,

levando à isquemia localizada (Fig.2). Em qualquer posição

adotada pelos pacientes sempre haverá pontos de pressão

que devem ser detectados  e neutralizados pelo paciente,

familiar ou cuidador(a).

  • FRICÇÃO - é a ação de duas superfícies que deslizam uma sobre a outra. Quando muito intensa e repetida provoca

abrasão na pele tornando a região mais suscetível à ação dos demais fatores. 

  • UMIDADE - provoca maceração removendo da pele a sua oleosidade protetora.

                        Os tecidos macerados facilitam a erosão que, uma vez instalada, evoluirá para ulceração. A presença de umidade na pele de uma região submetida a pressão, fricção ou cisalhamento acrescenta risco considerável para uma evolução desfavorável.

                         Esta é uma realidade encontrada preferencialmente nos pacientes acamados cuja pele está em contato continuado com suor, urina, fezes ou uma combinação deles.  A coexistência de incontinência e úlcera de pressão é uma contingência conhecida nos ambientes hospitalares e de acolhimento para idosos.

A derme e a epiderme são as duas camadas da pele. Quando essas camadas estão sob exposição duradoura à umidade, a função de barreira é quebrada e a pele se torna mais vulnerável às forças de pressão e cisalhamento.

Ao mesmo tempo a amônia - resultante da decomposição da ureia presente na urina - torna alcalino o pH cutâneo que, por sua vez, ativa as enzimas proteolíticas e lipolíticas das fezes. Desta forma, está criado o ambiente propício para o sofrimento cutâneo da região exposta.

Fatores internos

  • ESTADO NUTRICIONAL - Nutrição deficiente está frequentemente associada ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Situações de hipoalbuminemia, perda acentuada de peso, caquexia e demais estados de má nutrição  decorrentes dos fatores podem facilitar o desenvolvimento dessas úlceras:

    • ​anorexia​
    • desidratação

    • restrições dietéticas abusivas

    • estado de pobreza com pouco acesso aos alimentos indispensáveis

  • IDADE - as alterações da pele decorrentes da idade são, isoladamente, um fator de risco, decorrentes da perda muscular, queda nos níveis de albumina sérica, diminuição da elasticidade e da coesão entre a derme e epiderme.

  • COMORBIDADE ASSOCIADAS

    • mobilidade reduzida

    • perda da capacidade de mudar de posição

    • perda da sensibilidade

    • alterações cognitivas

      • nível de consciência reduzido​

      • coma

      • sedação

      • confusão mental

      • Doença de Alzheimer

      • depressão

    • paralisia parcial ou total​

    • enfermidades vasculares arteriais ou venosas

    • obesidade severa ou magreza extrema

    • deficiência mental

    • diabetes descompensada

Leitura sugerida:

Treatment of pressure ulcers: clinical practice guidelines - Nancy Bergstrom - U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994 - 812 páginas

Na imagem ao lado estão marcados os pontos mais favoráveis à formação de úlcera de pressão em um paciente cadeirante: o calcanhar, a sola do ante pé, nádegas, região do cóccix, cotovelos e omoplatas.

As cadeiras de rodas também apresentam algumas superfícies rígidas que podem provocar traumas ao menor descuido.  A mobilização deve ser feita com extremo cuidado bem como a sua colocação e a sua retirada da cadeira.

Os cuidados para proteger os pontos vulneráveis precisa ser constante e obsessivo. O paciente cadeirante á submetido não apenas às forças de pressão e fricção, como também ao cisalhamento devido á tendência de deslizamento do corpo.

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Na imagem inferior observamos os pontos de pressão mais

suscetíveis com o paciente em decúbito dorsal.

A observação dos pontos de pressão pode ser muito dinâmica

de conformidade com as posições adotadas pelos pacientes. Como paciente deitado horizontalmente as forças dominantes para a formação das úlceras são a pressão e a fricção

Os que desejam se aprofundar um pouco mais no TRATAMENTO e PREVENÇÃO das úlceras por pressão sugerimos a leitura do GUIDELINE atualizado em 2016 pela NPIAP - National Pressure Injury Advisory Panel.

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