Úlcera de pressão

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As úlceras de pressão ainda recebem várias outras denominações: . úlcera de decúbito, escara de decúbito ou simplesmente escara. Entre os especialistas persistem algumas sutilezas quanto à melhor denominação, tais como:  úlcera de pressão ou úlcera por pressão? São detalhes de pouca significância na abordagem do problema. neste texto usaremos aleatoriamente as duas denominações.

A palavra escara, usada por muitos anos para se referir a essas lesões, denomina hoje a necrose de cor escura que recobre as feridas (popularmente chamada de "casca da ferida").

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De que se trata?

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Essas úlceras ocorrem em regiões em que os tecidos moles estão submetidos a compressão entre as proeminências ósseas e uma superfície externa, por tempo prolongado(1).

Os tecidos moles dessas regiões são a pele e as camadas abaixo da pele. Os locais onde essas úlceras se formam com maior frequência são aquelas onde existem essas proeminências ósseas: nos quadris, na região sacra (final da coluna), calcanhar, nádegas, joelhos e cotovelos.

Nos ombros e na cabeça ocorrem com frequência bem menor, provavelmente por se beneficiarem da proteção dos travesseiros e terem mais mobilidade. A cama, a cadeira, o sofá, etc., representam as superfícies externas em uso pelos pacientes.

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A formação da úlcera

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A imobilidade completa ou restrição severa da capacidade de se mover é o mais importante fator de risco e a condição indispensável para a formação dessas úlceras.

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Portanto, cadeirantes ou aqueles confinados ao leito são candidatos indiscutíveis ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Aliás, a inatividade é uma porta de entrada para muitas outras morbidades.

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Por outro lado, a perda ou diminuição da sensibilidade está presente em parcela considerável desses pacientes em situação de risco. A disfuncionalidade na transmissão das "mensagens" de sensação dolorosa aumenta a vulnerabilidade. 

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Sabemos que pacientes com o sistema nervoso intacto percebem a pressão local, sentem-se desconfortáveis e procuram mudar de posição, evitando assim que a pele e os tecidos subjacentes sofram isquemia. A sensação de dor atua como uma defesa.

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Já os diabéticos com alterações neurológicas sensoriais, pacientes com lesões da medula espinhal, paraplégicos e tetraplégicos podem estar impossibilitados de sentir e de responder ao trauma permanente e repetitivo de seu peso corporal sobre as superfícies externas. Não sentindo dor nos locais de pressão, essas pessoas não mudam de posição e não percebem a lesão que está em vias de se formar.

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Atenção muito especial  também deve ser oferecida aos acometidos de algum grau de deficiência mental. Nem sempre esses pacientes respondem convenientemente aos estímulos dolorosos e apresentam dificuldades para entender os protocolos de mobilidade.

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Encontramos na literatura sobre úlcera de pressão uma espécie de sistematização que estabelece a existência de fatores externos e fatores internos relacionados com o aparecimento e a evolução dessas lesões. Esses fatores não agem isoladamente, eles atuam em conjunto de acordo coma situação específica de cada paciente.

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Fatores externos

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É consensual que forças ou fatores externos (ou extrínsecos ) participam da agressão aos tecidos afetados. São elas:

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• CISALHAMENTO - (Fig.1 e 3) é uma força paralela provocada

pelo deslizamento do corpo - em todos os sentidos - sobre a

superfície  externa.

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• Estima-se que esse fenômeno é responsável por 

aquelas úlceras que evoluem para uma área mais extensa 

do que as estruturas ósseas subjacentes. Ou seja,

o cisalhamento é um complicador que se soma à pressão.

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• Este fator ocorre com maior intensidade nos pacientes em

postura reclinada (semi-sentados em ângulo maior que 30 graus).

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• PRESSÃO - age perpendicularmente comprimindo a pele e

os tecidos subjacentes "esmagando" os vasos sanguíneos,

levando à isquemia localizada (Fig.2). Em qualquer posição

adotada pelos pacientes sempre haverá pontos de pressão

que devem ser detectados  e neutralizados pelo paciente,

familiar ou cuidador(a).

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• FRICÇÃO - é a ação de duas superfícies que deslizam uma sobre a outra. Quando muito intensa e repetida provoca

abrasão na pele tornando a região mais suscetível à ação dos demais fatores. 

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• UMIDADE - provoca maceração removendo da pele a sua oleosidade protetora.

                        Os tecidos macerados facilitam a erosão que, uma vez instalada, evoluirá para ulceração. A presença de umidade na pele de uma região submetida a pressão, fricção ou cisalhamento acrescenta risco considerável para uma evolução desfavorável.

                         Esta é uma realidade encontrada preferencialmente nos pacientes acamados cuja pele está em contato continuado com suor, urina, fezes ou uma combinação deles.  A coexistência de incontinência e úlcera de pressão é uma contingência conhecida nos ambientes hospitalares e de acolhimento para idosos.

A derme e a epiderme são as duas camadas da pele. Quando essas camadas estão sob exposição duradoura à umidade, a função de barreira é quebrada e a pele se torna mais vulnerável às forças de pressão e cisalhamento.

Ao mesmo tempo a amônia - resultante da decomposição da ureia presente na urina - torna alcalino o pH cutâneo que, por sua vez, ativa as enzimas proteolíticas e lipolíticas das fezes. Desta forma, está criado o ambiente propício para o sofrimento cutâneo da região exposta.​​​

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Fatores internos

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• ESTADO NUTRICIONAL - Nutrição deficiente está frequentemente associada ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Situações de hipoalbuminemia, perda acentuada de peso, caquexia e demais estados de má nutrição  decorrentes dos fatores podem facilitar o desenvolvimento dessas úlceras:

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  • ​anorexia​

  • desidratação

  • restrições dietéticas abusivas

  • estado de pobreza com pouco acesso aos alimentos indispensáveis

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• IDADE - as alterações da pele decorrentes da idade são, isoladamente, um fator de risco, decorrentes da perda muscular, queda nos níveis de albumina sérica, diminuição da elasticidade e da coesão entre a derme e epiderme.

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• COMORBIDADE ASSOCIADAS

  • mobilidade reduzida

  • perda da capacidade de mudar de posição

  • perda da sensibilidade

  • alterações cognitivas

    • nível de consciência reduzido​

    • coma

    • sedação

    • confusão mental

    • Doença de Alzheimer

    • depressão

  • paralisia parcial ou total​

  • enfermidades vasculares arteriais ou venosas

  • obesidade severa ou magreza extrema

  • deficiência mental

  • diabetes descompensada

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Leitura sugerida:

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Treatment of pressure ulcers: clinical practice guidelines - Nancy Bergstrom - U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994 - 812 páginas