A maioria dos diabéticos com úlceras plantares não recebem uma terapia comprovadamente eficaz de "alívio de carga" (offloading).
Oferecer uma possibilidade de tratamento das úlceras plantares em pés de diabéticos com neuropatia é o objetivo das palmilhas que estamos desenvolvendo a partir das sandálias popularmente chamadas de "havaianas", "japonesas" ou "sandálias de dedo".
A ideia surgiu a partir de produtos já disponíveis no mercado.
Como surgiu a ideia
As figuras 1 e 2 mostram um kit da empresa DARCO: “Peg Assist (Mens) Insole System”, que serviu de inspiração para as palmilhas que apresentamos na sequência. Trata-se de um kit de montagem de uma palmilha pré-fabricada e que pode ser customizada pela remoção de pequenas peças de conformidade com a topografia da úlcera; esta experiência está baseada neste conceito de palmilha.
Figura 1
Figura 2
Usamos essa palmilha em alguns pacientes e a abandonamos em decorrência de alguns problemas:
Precisa ser importada
Custo final elevado
Verificamos que se deforma em tempo muito curto: um pouco mais de um mês (Fig.3). Na Fig.4 mostramos o mesmo problema publicado em https://www.canadianmaple.org/a5-2-offloading por Dr. S A Schumacher, Surrey, BC Canada.
Figura 3
Figura 4
Essa deformação da palmilha - que consideramos muito precoce - neutraliza o alívio desejado da pressão sobre a ferida e obriga o paciente a novas aquisições em espaço muito curto de tempo.
A partir dessas observações, a iniciativa que apresentamos procura se basear nos itens seguintes:
DISPONIBILIDADE - as sandálias conhecidas como havaianas e similares são facilmente encontradas para comercialização.
CUSTO - há modelos bem populares que cabem nos orçamentos mais limitados.
DURABILIDADE SEM DEFORMIDADE - até os modelos mais simples podem durar bastante tempo e não sofrem deformidades que prejudiquem o objetivo.
Como confeccionar a palmilha a partir das sandálias havaianas e similares
Na sequencia a seguir - imagens e texto - apresentamos resumidamente o passo a passo para a confecção da palmilha.
Os elementos básico a serem observados para o procedimento são:
As características e o formato dos pés de cada paciente.
A morfologia e a topografia da ferida ou feridas existentes.
Outro aspecto que precisa ser levado em conta é a adequação da palmilha ao calçado que é ou será utilizado pelos pacientes em suas atividades diárias. Desaconselhamos os calçados fechados porque são inapropriados para esse tipo de palmilha. Dificilmente os sapatos convencionais conseguirão conter em seu interior a palmilha, o pé e os eventuais curativos aplicados nas feridas.
A preferência deve ser dada aos calçados abertos – tipo alpercatas – com sistema de fechamento em velcro adesivo: isso permite a adequação da palmilha de conformidade com o tamanho e a altura dos pés.
O formato da sandália é desenhado sobre uma folha de papel. Convém cobrir a ferida com filme transparente para evitar a contaminação e a transferência de secreções para o molde em papel.
O formato da ferida é desenhado no papel para, em seguida, transferi-lo para a sandália.
Neste caso a marcação do espaço onde "repousará" a ferida foi feita com bastão de tinta pastel (uma espécie de giz vermelho).
Nas três imagens abaixo vemos a transposição do desenho para a sandália, pressionando sobre ela a marca feita no papel.
A seguir, usando instrumento de corte (usamos estilete) é retirado o bocado equivalente à topografia da úlcera.
A experiência nos mostrou que não é conveniente deixar sem cobertura o orifício onde vai "repousar" a ferida, pois pode provocar sua protrusão e possibilidade de hipergranulação do leito. Por esta razão a palmilha é forrada com placa de EVA de 0,3mm. Esta placa é fixada na palmilha com cola de contato.
As próximas imagens abaixo mostram o mesmo protocolo para o mesmo paciente que também apresenta ferida no calcanhar direito. Os passos mostrados anteriormente foram seguidos da mesma maneira.
Após prontas, as palmilhas são inseridas no par de sandálias do paciente.
Neste caso o paciente apresenta feridas bilaterais: uma na planta do ante pé esquerdo e outra no calcâneo direito.
É importante que, mesmo quando o paciente tenha mal perfurante em apenas um lado, sejam aplicadas as palmilhas bilateralmente para evitar dificuldades de deambulação, bem como desconforto e danos colaterais decorrentes de desnivelamento do quadril.
As formas em cor amarela na figura abaixo mostram a localização dos pontos de “offloading” para as feridas.
1. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados que estamos obtendo com esta iniciativa são muito promissores.
Os pacientes se encantam com a singeleza do processo e, ao entenderem o mecanismo que faz a ferida cicatrizar, aderem ao tratamento e se dispõem a dar continuidade mesmo após a cicatrização, pois perceberam que a neuropatia é definitiva e qualquer descuido resultará em novas feridas.
Verificamos também que, em alguns casos, as deformidades da estrutura óssea são tão progressivas que adaptações posteriores nas palmilhas e nos calçados podem se tornar necessárias. Com a evolução da enfermidade básica novos pontos de pressão poderão surgir.
Provavelmente o mais difícil seja encontrar profissionais de saúde – médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais paramédicos - dispostos a dar conta dessa tarefa, na medida em que o objetivo é mais humanitário do que mercadológico.