O mal perfurante plantar ou úlceras em pé de diabéticos com neuropatia desafia a prática médica.
A exigência de calçados apropriados ao problema e que favoreçam o complexo processo de cicatrização é o “xis” da questão. São calçados elaborados para neutralizar os pontos de pressão que provocam micro traumas repetitivos por tempo prolongado e evoluem para a formação de calosidades que disparam a complexa dinâmica tecidual onde irão se desenvolver as úlceras.
O ambiente neuropático, com perda da sensibilidade, faz com que o paciente não se dê conta do que está acontecendo. Resultado provável, quando providências adequadas não forem adotadas: infecção, necrose, osteomielite e amputações nos mais diferentes níveis. Uma tragédia.
Como abordar esse desafio? Por mais que se produzam drogas para uso em úlceras do pé neuropático, lançando mão das mais avançadas tecnologias, o mais elementar recurso para a cicatrização nessa situação é a eliminação do peso e da fricção sobre a ferida.
A expressão em inglês para esse recurso é "offloading". Em tradução literal: descarregamento. Não soa bem, mas é o que significa: neutralizar ou eliminar a ação do peso corporal, das forças de fricção e do cisalhamento sobre a úlcera.
Na prática, o paciente teria que evitar pisar sobre a ferida do pé afetado. Só que isto o impossibilita para as atividades laborativas e desestrutura sua vida social. Por outro lado, os calçados apropriados e os dispositivos ora oferecidos - muitas propostas estão disponíveis - são de custo inacessível para a maioria dos pacientes.
Muito rapidamente, a título ilustrativo, podemos mostrar na sequência alguns dispositivos que atingiriam até 100% do "offloading" desejado:
O mais primário e elementar recurso é a cadeira de rodas. Excetuando os quadros de paraplegia ou condições neurológicas mais graves, quem se imaginaria vivendo dessa forma? A cicatrização seria bem rápida, mas a recidiva estará garantida com o retorno ao "normal".
2. Iwalk 2.0 - Com esse dispositivo o pé afetado não toca o solo e o joelho passa a ser a base de apoio para a deambulação. Requer um razoável treinamento para se acostumar. A única experiência que tive com esse dispositivo não foi positiva. O paciente desistiu do uso, além da penosa dificuldade em sua importação. Isto não retira a sua eficácia, mas reduz significativamente a adesão do paciente.
3. Muito sedutora é a proposta do TAG BRACE.
O sistema suporta o peso corporal na musculatura da panturrilha, e o pé fica praticamente flutuando. Não está disponível entre nós e a importação é a única maneira de aquisição. O custo é alto e a única forma de obter informações é aqui.
4. Um pouco mais conhecido entre nós é o TCC-EZ. Trata-se de uma alternativa mais sofisticada do nosso conhecido sistema de contato total moldado em gesso. Diferentemente deste, é fabricado em fibra de vidro que torna a secagem imediata. Por razões várias a literatura sobre o assunto confere a esse dispositivo o "status" de padrão ouro no tratamento das úlceras plantares. Clique AQUI onde há uma interessante discussão sobre o assunto.
Até pouco tempo podia ser adquirido em nosso meio e já o aplicamos em alguns pacientes. Requer treinamento de quem o aplica e é um sistema que, dependendo das características da ferida, precisa ser trocado pelo menos uma vez por semana. Qual o problema? O custo!
Muito longa pode ser a lista do que é oferecido para aliviar o peso corporal e o atrito sobre as úlceras dos pés dos diabéticos.
Calçados
Quase sempre esses calçados devem ser feitos sob encomenda ou adaptáveis para cada caso. Precisam ter uma altura/profundidade que possibilitem a acomodação dos mais diferentes formatos que os pés neuropáticos apresentam. A customização é imprescindível e desembocamos novamente no problema fundamental: o custo.
Palmilhas
Pesquisas já existem para a fabricação de “palmilhas inteligentes” tais como a mostrada na figura abaixo, com capacidade de identificar e acomodar os pontos de alta pressão na base plantar. Ainda não estão disponíveis. Mas, quando estiverem, qual será o problema? O custo!
Na busca de alternativas estamos obtendo resultados interessantes e promissores com a confecção artesanal de palmilhas a partir de sandálias usadas pelos próprios pacientes. Exige um pouco de paciência, criatividade, adesão colaborativa e a parceria de seus familiares.
Não há nada de novo no que diz respeito aos objetivos: reduzir a carga do peso corporal e seus efeitos sobre a localização das feridas quando o paciente deambula. Algumas empresas já comercializam produtos com essa característica. Um exemplo na imagem abaixo:
Palmilha comercializada pela DARCO INTERNATIONAL :
na base estão implantadas pequenas peças hexagonais ("plugs") que podem ser removidas contemplando a topografia da lesão plantar.
Durante evento da Wound Healing Society
nos EEUU fomos informados de que o produto ainda não está disponível no Brasil.
A conduta que apresentamos não representa ineditismo nem se propõe a substituir as alternativas existentes.
Representa, sim, um esforço para oferecer aos nossos pacientes uma alternativa ao seu alcance.