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O EXSUDATO DAS FERIDAS

O que se sabe atualmente sobre o exsudato das feridas é que ele é produzido em decorrência de uma relação não muito simples entre diversos fatores:

a etiologia da ferida
fisiologia da cicatrização
características da ferida e
enfermidades agravantes associadas

Não é incomum a divulgação do equivocado conceito de que o exsudato é um elemento ruim. Na realidade, sabemos hoje que o exsudato é um auxiliar da cicatrização na medida em que:

evita o ressecamento do leito das feridas
auxilia na migração das células que participam do processo de regeneração dos tecidos
aporta nutrientes essenciais para o metabolismo celular
contribui para a difusão de fatores de crescimento e imunitários
participa do desbridamento autolítico

Por outro lado, se nas feridas agudas o exsudato é essencial para a cicatrização, nas feridas crônicas pode se converter em um sério problema para o paciente e o médico quando a quantidade produzida e sua composição se transformam em fatores impeditivos para a cicatrização, ocasionando, além disso, morbidades físicas e psicossociais.

Daí a necessidade de um conhecimento acurado das causas e dos componentes do exsudato excessivo.

Figura 1 - Curativos com alta capacidade de absorção oferecem boa proteção à pele do entorno das feridas e são necessários para evitar os danos mostrados na figura 1.

Na falta de curativos especiais, a troca mais frequente dos curativos pode também evitar os danos do exsudato excessivo.

Tecnologias mais avançadas, tais como a terapia tópica por pressão negativa, podem representar uma forma importante de gerenciar o exsudato. Os protetores de barreira cutânea, também chamados de selantes, nos seus mais diferentes formatos podem ser uma alternativa a ser considerada.

O "Princípio das melhores práticas da WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES" adverte para os MITOS que precisam ser erradicados, entre os quais destacamos os que seguem:

Todo exsudato é ruim

Mesmo que determinado exsudato possa ser prejudicial ou retardar a cicatrização, a teoria da cicatrização úmida da ferida insiste na função importante do líquido presente no seu leito.
Todo aumento do exsudato está necessariamente relacionado com aumento da contaminação bacteriana ou é a manifestação de infecção.

O aumento do exsudato tem um leque muito amplo de causas subjacentes que precisam ser identificadas e receber a abordagem pertinente no plano terapêutico.
Um curativo manchado com secreção é um curativo inútil.

Os curativos manchados fornecem informações relevantes sobre o exsudato e da eficiência ou não do curativo que está sendo usado. Ou seja, ajuda a fundamentar o tratamento e a escolha do curativo.
Tudo o que precisamos para resolver os problemas com o exsudato é um curativo apropriado.

Obviamente a seleção do curativo é um ítem importante no controle do exsudato. Mas também é de vital importância tratar os fatores subjacentes e agravantes, no sentido de otimizar o ambiente da ferida.

O QUE É O EXSUDATO?

O exsudato pode ser definido como os fluidos que saem de uma ferida e que desempenham papel fundamental na sua cicatrização.

É basicamente formado de água.

É proveniente dos vasos capilares e muito semelhante ao plasma.

Além de água, contém também eletrolitos, diversos nutrientes, proteinas, mediadores da inflamação, enzimas (especialmente as MMPs ou metaloproteinases da matrix), fatores de crescimento, resíduos (“lixo”) metabólicos e vários tipos de células, especialmente neutrófilos, macrófagos e plaquetas. Habitualmente tem coloração acastanhada clara e consitência aquosa.

Em geral não exala odor; (alguns curativos produzem um odor característico que pode ser confundido como proveniente do exsudato, a exemplo dos hidrocolóides)

O EXSUDATO AJUDA NA CICATRIZAÇÃO E NA MANUTENÇÃO DE UM AMBIENTE ÚMIDO NO LEITO DAS FERIDAS.

propicia a difusão, em ambiente úmido, dos elementos vitais à cicatrização, especialmente os fatores de crescimento e imunológicos
propicia e facilita a migração celular no ambiente
promove a proliferação celular
otimiza a “entrega” de nutrientes para o metabolismo das células
ajuda no desbridamento autolítico dos tecidos danificados e/ou necrosados.

O QUE AFETA A PRODUÇÃO DO EXSUDATO?

É preciso estar muito atento às alterações do exsudato ao longo de um tratamento.

Regra geral, na medida em que a cicatrização vai se processando, percebe-se a concomitante diminuição de volume do exsudato.

É evidente que quanto maior o leito ulcerado espera-se maior quantidade (Fig.2). As feridas de etiologia venosa também costumam drenar mais exsudato em virtude do desequilíbrio na permeabilidade capilar e nas pressões hidrostáticas e osmóticas que lhes são peculiares (configurado na Hipótese de Starling).

Os processos inflamatórios que estimulam o edema tecidual, contaminação bacteriana significativa e ortostatismo excessivo também irão se manifestar por um incremento do exsudato.

Causas centrais, tais como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência renal e hepática (hipoproteinemia) devem ser pesquisadas.

Por outro lado, as enfermidades isquêmicas, desidratação, hipovolemia, etc. podem produzir o efeito inverso.

Donde, tanto o excesso quanto a falta de exsudato devem alertar o profissional de saúde, e as respectivas causas devem ser investigadas.

Figura 2 - Duas feridas de etiologia venosa. É provável que a da imagem superior, pelo tamanho de sua área, produza mais exsudato do que a da imagem inferior.

LEITURAS RECOMENDADAS:

L’exsudat et rôle des pansements - Document de consensus - PRINCIPES DE BONNE PRATIQUE - Une initiative de la World Union of Wound Healing Societies
Langoen A, Lawton S. Assessing and managing vulnerable periwound skin. Available at: http:// worldwidewounds.org/2009/October/Lawton-langoen/vulnerable-skin-2.html (accessed 14th Sept 2012); 2009
Gardner S. Managing high exudates wounds: how to guide. Wound Essentials 2012; 7: 1
Vuolo J. Basic wound care procedures. In: Vuolo J (ed). Wound Care Made Incredibly Easy. Lippincott Williams & Wilkins, Philidelphia; 2006