Fig.1 - Hemácias normais e hemácia em formato de foice. Essas hemáias anormais são rígidas, de vida mais curta e menos eficientes no transporte de oxigênio. Por serem mais rígidas, se aglutinam com mais facilidade e promovem a oclusão dos pequenos vasos da circulação.
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Úlceras por Anemia Falciforme
Resumidamente, a anemia falciforme é decorrente de uma modificação genética na formação da hemoglobina que, por sua vez, determina importante alteração no formato das hemácias; estas, em situação de normalidade, apresentam forma arredondada, com certa concavidade e são bastante flexíveis. Na anemia falciforme essas hemácias assumem o formato de foice (falci=foice, forme=forma) conforme figura 1. Esta deformação afeta a mobilidade e a flexibilidade dessas células, tornando-as rígidas e que, ao se aglomerarem, promovem a oclusão dos pequenos vasos. Além disso essas hemácias dedeituosas tem um tempo de vida bastante encurartados.
Na pele este fenômeno resulta numa diminuição do fluxo e a consequente isquemia que, na evolução da enfermidade, vai resultar na formação de úlceras, preferencialmente nos membros inferiores.
Dados de epidemiologia
Dados do Ministério da Saúde dão conta de que 2 a 8% da população do Brasil é portadora do gene S (traço falciforme), ou seja, algo em torno de 8.000.000 de indivíduos!
Esta incidência é bem maior entre os afro-descendentes: 6 a 10%.
Dos paciente portadores de anemia falciforme, 10 a 20% vão evoluir com a formação de úlceras de membros inferiores, de conformidade com o excelente documento publicado em 2012 pelo Ministèrio da Saúde (e pouco divulgado entre nós!). Aconselhamos a leitura desse documento aos que desejam melhores informações a respeito da enfermidade e seu tratamento. Baixe o documento AQUI.
O documento revela que " o Brasil registra incidência anual de 1:1000 nascidos vivos com Doença Falciforme(DF)".
As úlceras
As úlceras de perna são uma das mais conhecidas complicações dos pacientes com Doença Falciforme (DF). Decorrem das alterações da microcirculação cutânea resultante da obstrução dos pequenos vasos da pele, sendo muitíssimo rara na primeira década de vida, sua incidência aumentando com o incremento da idade.
Trabalhos publicados sugerem maior incidência no sexo masculino.
A localização prodominante é nos membros inferiores, quase sempre na face maleolar medial ou lateral do terço distal das penas (Figura 1). Muito raramente poder ocorrer também sobre o dorso do pé e o tendão de Aquiles.
Muito embora não sendo decorrência direta, a estase venosa é um importante agravante que piora o prognóstico da cicatrização das úlceras por Doença Falciforme.
A maioria dos pacientes refere o aparecimento da ferida após algum tipo de trauma. Costumam ser muito dolorosas e recidivam frequentemente após cicatrizadas. O tamanho das feridas é muito variável, algumas delas podendo abranger a circunferância da perna quando não tratadas ou tratadas de forma inapropriada.
Uma série de eventos fisiopatológicos podem determinar o aparecimento ou a dificuldade de cicatrização dos portadores de DF. Citamos alguns:
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anemia
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insuficiência venosa
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infecção
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traumas
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trombose
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depressão local de oxigênio
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deficiência de óxido nítrico
Na realidade,a combinação desses fatores associada ao comprometimento da microcirculação são consideradas determinantes para a formação das úlceras desses pacientes.
Figura 1 - Úlcera extensa em tratamento. Face maleolar externa. Observa-se diminuição do tamanho da ferida, com área circundante já cicatrizada. Leito bem granulado e sem tecidos necrosados, após desbridamento autolítico com curativos apropriados.
Tratamento
O tratamento dessas feridas segue os mesmos princípios estabelecidos para as demais feridas crônicas de difícil cicatrização:
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DESBRIDAMENTO SEQUENCIAL DOS TECIDOS DESVITALIZADOS ( em suas diferentes modalidades)
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CONTROLE APROPRIADO DO EDEMA (terapia compressiva quando indicada)
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VIGILÂNCIA ADEQUADA NO CONTROLE DE NFECÇÕES ( cuidados locais e curativos especiais )
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CUIDADOS DE PROTEÇÃO E OTIMIZAÇÃO DO LEITO DA FERIDA
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CONTROLE DO EXSUDATO E CUIDADOS COM A PELE DO ENTORNO
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TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA O CONTROLE E ALÍVIO DA DOR
A escolha dos curativos apropriados para cada caso é tarefa da equipe médica ou de enfermagem enpecializada na aboradagem das feridas crônicas. Pode-se contar atualmente com uma variedade de curativos capazes de dar conta dos desafios apresentados por essas úlceras. Desde as coberturas mais simples até as tecnologias mais avançadas podem ser mobilizadas no enfrentamento dessa patologia. Cabe ao profissional assistente oferecer ao paiente aquilo que for necessário para a cicatrização das feridas e recuperação de sua qualidade de vida.
Entretanto, não bastam os cuidados tópicos com a ferida. É mandatória a abordagem terapêutica da enfermidade sistêmica, a Doença Falciforme.